Лечение простатита зеленым лазером

«Зеленый лазер» «Green Light Laser» лечение аденомы простаты

Лечение простатита зеленым лазером

Лазерная вапоризация с использованием калий-титанил-фосфатного в лечении аденомы предстательной железы

История трансуретральных операций насчитывает около четырех столетий. Впервые трансуретральная операция по восстановлению проходимости в уретре вследствие стриктуры уретры была выполнена знаменитым французским хирургом Ambruise Pare в шестнадцатом столетии с использованием кюретки и заостренного полого бужа.

Однако не смотря на далеко шагнувший прогресс, и безусловно успешное применение в настоящее время метода трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы,являющегося золотым стандартом при лечении гиперплазии предстательной железы и сегодня.

 Читать подробнее о том почему даже Зеленый лазер уступает лазерной энуклеации HoLEP…)существует предположение о том что к 2020 году количество мужчин старше 60 лет, утроится, а как известно именно на этот возраст приходится пик заболеваемости доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Таким образом создается необходимость в появление альтернативных, новых методов лечения аденомы простаты. Одним из таких вариантов стала лазерная аденомэктомия (ЛА), о которой мы еще не раз упомянем на нашем сайте. Недавно был проведен мета-анализ не малого количества рандомизированных исследований и оказалось, что у ТУР нет преимуществ перед ЛА.

К недостаткам лазера относится отсутствие гистологического материала,  так как его не остается, ткань аденомы просто напросто испаряется. Но если посмотреть на этот недостаток с другой стороны, то его легко избежать, при необходимости (если имеется повышенный уровень PSA) проведение ранней биопсии.

Другие лазерные методы NdYAG in Side fire-Technik,  процедуры VLAP и ILC на основании низкой способности к удалению тканей, осложнений и технических трудностей в настоящее время практически оставлены (Лечение аденомы простаты лазером в клинике урологии Первого меда. им. И.М. Сеченова. Читать подробнее о том почему Зеленый лазер уступает лазерной энуклеации HoLEP…)

В этой статье мы более подробно остановимся на Калий-титанил-фосфатном (KTP) лазере. KTP лазер с длиной волны 532 нм испускает видимый луч зеленого цвета, излучение практически не поглощается водой но селективно поглощается гемоглобином отсюда его название «фотоселективный».

Глубина проникновения достигает 0,8 мм наиболее оптимально подходящая для оперативного вмешательства на простате. Механизм прост, пучек КТР лазера  за счет того, что не поглощается водой, достигает аденоматозную ткань со скоростью света после чего поглощается не самой тканью а содержащимся в них гемоглобином.

При этом тепло, выделяющееся в результате поглощения излучения, заставляет вскипать воду в ткани аденомы, образующиеся при этом пузырьки  раздвигают и разрушают структуры ткани аденомы.

Сам же процесс испарения удивительным образом забирает тепло на себя от тканей, в результате чего толщина зоны коагуляции не превышает 1–2 мм и, как результат превосходный гемостаз. Следствие: минимальная частота случаев дизурии, вызываемой некрозом тканей, и отсутствием развития послеоперационной гипонатриемии.

Хотя у ФВПЖ и ТУР аденомы одни и те же критерии выбора пациентов, хирургические ориентиры и цели, техника проведения этих процедур существенно различается. ТУР аденомы простаты происходит при движении электрической петли по тканям, проходящим через рабочий канал резектоскопа крупного размера (26–28 F).

При ФВПЖ происходит колебательно-вращательное движение проходящего через лазерный цистоскоп малого размера (22–24 F) световода с боковым свечением при постоянной ирригации. Световод поворачивается вверх и вниз по дуге в 35-40°, а его конец находится на минимальном рабочем расстоянии (1 мм) от ткани.

Таким образом энергии KTP-лазера равномерно распределяется по поверхности. Испарение ткани происходит в результате формирования пузырьков пара, которые вымываются ирригационным солевым раствором.

Коагуляция при использовании КТР-лазера в случае возниновения кровотечения выполняется путем увеличении рабочего расстояния до ткани в пределах 5 мм, или же путем уменьшении мощности лазерного воздействия до 30 Вт, без изменения положения волокна.

Вапоризация предстательной железы начинается с области шейки мочевого пузыря, продолжается в области боковых долей на уровне семенного бугорка и прекращается по достижении наружного сфинктера. Начинать вапоризацию следует с выступающей средней доли, формируя необходимый канал для выпаривания боковой доли.

Как правило, ФВПЖ выполняется в амбулаторном хирургическом центре или в стационаре одного дня при клинике. Обычно при этом используется общая или спинномозговая анестезия.

Пациентам без выраженных интеркуррентных заболеваний со средними размерами предстательной железы, хорошей функцией мочевого пузыря и удовлетворительными результатами оперативного вмешательства можно не устанавливать уретральный катетер.
Для изучения эффективности и безопасности применения этого метода вапоризации КТР-лазером в клинической практике, в стенах НИИ урологии проводились клинические испытания у 18 пациентов взраст которых колеюался от 55 до 80 лет диагноз гиперплазия предстательной железы.

При этом исследовании  нового метода, вапоризации КТР-лазером мощностью 80 Вт были получены следующие результаты. Продолжительность оперативного вмешательства составила немногим более одного час, около 80 мин. Как во время оперативного вмешательства так и в раннем послеоперационном периоде, промывные воды не содержали примеси крови.

Если возникала необходимость установки уретрального катетера составило 1,07 ± 0,50 дней. Осложнения если и проявлялись то в виде легкой дизурии, кратковременной гематурии, кратковременном недержании мочи и лишь в одном случае возникла стриктура бульбозного отдела уретры.

Такое осложнение как эректильная дисфункция, нн имело место быть,  ретроградная эякуляция отмечена только в 48 % случаев.

В заключении хочется сказать о том что имеющиеся на сегодня публикации по калий-титанил-фосфатному лазеру прошедшие экспертную оценку говорят однозначно о том этот метод является эффективным и безопасным, ни чем не уступающий традиционной ТУР простаты.

Безусловно преимуществ много, это и отсутствие гипонатриемии, отсутствие кровопотери, возможность осуществление оперативного вмещательства в амбулаторных условиях, отсутствие в большинстве случаев необходимости в дренировании мочевого пузыря, быстрый возврат пациента к обычной жизнедеятельности.

Но хочется отметить, что несмотря на все преимущества и безопасность лазерной вапоризации предстательной железы, ошибки при выполнении этим методом могут приводить нежелательным и тяжелым последствиям.

Следует не забывать о том, что частота повторных операций из-за персистирующих обструкций с нарушением мочеиспучкания через 12 месяцев, по данным предоставленным нашими европейскими коллегами достигает 8%.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ

ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ

Источник: http://uronews.ru/?p=286

Зеленый лазер для лечения простатита

Лечение простатита зеленым лазером

Аденома предстательной железы, или доброкачественная гиперплазия – это одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой сферы у мужчин старше 40 лет.

В возрасте от 50 лет и старше этим заболеванием страдают 50% мужчин, а после 80 лет его распространенность составляет 90%.

О наличии патологии свидетельствуют такие симптомы, как дискомфорт при мочеиспускании, частые позывы к нему.

Виды операций на предстательной железе

Лазеротерапия при заболеваниях простаты применяется нескольких видов:

  • трансректальный метод — датчик вводится ректально. Лечебный эффект достигается в течение 1-2 минутного воздействия;
  • наружный метод — датчик устанавливается сверху на кожу в промежности в проекции простаты. Процедура длится от 1,5 до 5 минут;
  • акупунктурный метод — датчиком проводится воздействие на биологические точки, располагающиеся внизу живота, на пояснице, на груди и на шее. Один сеанс длится около полутора-двух минут. Курс лечения различается в зависимости от заболевания и степени его тяжести, но в среднем назначается 5-7 процедур.

Преимущества лазеротерапии:

  • отсутствие болевых ощущений;
  • отсутствие побочных эффектов;
  • воздействие лазера на конкретный орган:
  • отсутствие аллергических реакций.

Хирургическое вмешательство для лечения увеличенной простаты на сегодняшний день проводится по двум сценариям:

  • Трансвезикальная, или открытая операция производится с помощью разреза тканей передней брюшной стенки. Через него хирург извлекает предстательную железу. Эффективность методики зарекомендовала себя в ходе многолетней практики, однако она наиболее травматична. Пациенту требуется достаточно длительный восстановительный период. За 10 дней до процедуры и в течение 3-х недель после ее проведения пациент должен прекратить прием антикоагулянтов.
  • Трансуретральная операция, или TURP, производится в меньшем объеме, а значит, такое воздействие менее травматично для пациента. Вмешательство производится при помощи лазерной аппаратуры Green Laser без разреза кожи. Операция является альтернативой трансвезикальному вмешательству и обладает многими преимуществами – отсутствием кровопотери, быстрым восстановительным периодом, возможностью в скором времени вернуться к приему антикоагулянтов.

ПОДРОБНОСТИ:   Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение

Тактика проведения операции Green Laser. Безоперационное лечение

Наиболее современным высокотехнологичным методом радикального оперативного лечения патологий простаты является лазерная хирургия.

Технология использует высокоэнергетический лазер. Например, при аденоме — для разрушения разросшейся соединительной ткани железы.

Современные лазеры позволяют ювелирно выполнять радикальные операции, сокращая время стационарного пребывания больного.

Все виды радикального лечения лазером проводятся трансуретрально: энергия лазера к простате доставляется при помощи эндоскопического оборудования, которое вводится через отверстие уретры.

При помощи эндоскопа с микрокамерами и осветительными приборчиками хирург видит все манипуляции на мониторе. Через порт в эндоскопе к железе подводится лазерное волокно с ярким зеленым или красным свечением.

К преимуществам современной лазерной хирургии относится:

  • низкий риск кровотечения;
  • малоинвазивное вмешательство;
  • хорошая переносимость больным манипуляций;
  • короткий период катетеризации в послеоперационный период до 24 часов;
  • маленький срок госпитализации и быстрая реабилитация;
  • высокая эффективность.

Существует 3 основных вида операций при хирургии лазером:

  • абляция — сжигание разросшейся ткани для увеличения диаметра мочеиспускательного канала;
  • энуклеация — удаление излишков ткани;
  • вапоризация — выпаривание патологической ткани.

Доброкачественная гиперплазия простаты представляет собой увеличение предстательной железы из-за разрастания клеток простаты, что приводит к появлению обширных образований, уменьшающих просвет мочеиспускательного канала.

Эндоскопическая гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты считается наиболее высокотехнологичным методом для удаления аденомы. При энуклеации (вылущивании) лазером непосредственно капсула железы не затрагивается. Одновременное прижигание кровеносных сосудов способствует их быстрому заживлению.

Вылущенная патологическая ткань транспортируется в мочевой пузырь, в котором измельчается и удаляется наружу. Оперативное вмешательство проводится под анестезией и абсолютно безболезненно для больного. После операции устанавливается катетер в мочевой пузырь на несколько дней, чтобы уретра быстрее зажила.

Преимущества эндоскопической гольмиевой энуклеации:

  • эффективна для простаты любых размеров;
  • позволяет восстановить мочеиспускание в быстрые сроки — за 3 дня;
  • низкий риск осложнений;
  • после операции удаленная ткань исследуется на наличие раковых клеток.

ПОДРОБНОСТИ:   Норма пса в урологии

Вапоризация

Лазерная вапоризация аденомы простаты представляет собой эндоскопическое удаление разросшейся ткани техникой выпаривания. Операция проводится через введение инструмента через мочеиспускательный канал без разрезов. Зону выпаривания и все проводимые манипуляции хирург видит на мониторе.

Лазерная вапоризация аденомы простаты

Для более эффективного воздействия применяется новейшая лазерная система с гибким световодом. Ее использование исключает нечаянное поражение мочевого пузыря. Методика зеленого лазера основана на излучении с длиной волны 532 нм. Луч проходит через кристаллы калий-титинал-фосфата и приобретает зеленое свечение.

Этот луч вызывает вапоризацию аденомы. Под действием достаточно высокой температуры сосуды запаиваются, и не возникает кровотечения. Выпаренная ткань вымывается. Высокоэффективная вапоризация позволяет быстро удалять массивные объемы ткани.

Метод лазерной абляции универсален и используется для уменьшения железы в объеме. В режиме низкой энергии луч лазера проникает глубже.

Под его воздействием образуются некротические полости, выводящиеся после отмирания через мочеиспускательный канал, что приводит к уменьшению железы.

В больнице «Ассута» сегодня предлагается уникальная методика лечения аденомы простаты – вапоризация специальным «зеленым» лазером.

Эффективность методики доказана практически – это лучшая на сегодняшний день альтернатива традиционному хирургическому лечению, полностью безоперационное лечение.

Удаление гиперплазированных тканей простаты и гемостаз обеспечивается благодаря воздействию мощных лазерных лучей (green light). Процедура официально называется — фотоселективная вапоризация простаты.

Технологически данное вмешательство сводится к «выпариванию» пораженного участка предстательной железы. Для лазерного воздействия в уретру вводится специальное медицинское волокно. Вапоризация предполагает одновременное удаление гипертрофированных участков и прижигание кровеносных сосудов. Технология Green Laser произвела настоящую революцию в лечении аденомы простаты.

После процедуры пациент очень быстро возвращается к привычному образу жизни, ему не требуется длительное пребывание в медицинском учреждении. Однако такая операция показана далеко не каждому. Если установлен диагноз «рак» или требуется тотальная резекция органа, специалисты вынуждены отказаться от щадящего метода в пользу трансабдоминального вмешательства.

Источник: https://UrologyInfo.ru/pristup/zelenyy-lazer-urologii/

Лечение простатита лазером – особенности и отзывы

Лечение простатита зеленым лазером

Течение простатита сопровождается застойными явлениями во внутренних органах, причина которых в прогрессирующем ухудшении кровоснабжения.

Проблема с оттоком жидкости повышает риск появления очагов воспаления тканей, переходящих в хроническую форму.

Улучшить кровоснабжение простаты поможет лечение простатита лазером, лазеротерапия избавит мужчину от болевых ощущений, устранит воспаление, повысит эффективность принимаемых медикаментов.

Почему лазерную терапию считают лучшим методом

Простатит входит в категорию поражений предстательной железы, развивающихся на почве воспалений, вызванных урогенитальными инфекциями.

При постоянном стрессе или переохлаждении ослабевшая иммунная система может не справиться с проникновением патогенной микрофлоры в предстательную железу.

Обнаружив хотя бы один из первичных признаков простатита, мужчине следует немедленно обращаться к специалисту для назначения лекарственных препаратов и мануальных методов. В случае запущенной формы патологии не обойтись без лечения лазером, способствующего стойкой ремиссии.

Важно. Лазеротерапия восстанавливает иммунную защиту организма, обеспечивает эффективную санацию полостей простаты. Процедура актуальна как на начальной стадии простатита, так и на поздней, но при острой форме болезни противопоказана.

В отзывах о популярной методике аппаратного лечения распространенного мужского заболевания пациенты отмечают быстроту проведения процедуры.

Воздействие лазера на воспаленный орган не сопровождается болевым синдромом, не провоцирует негативных последствий, но демонстрирует высокую эффективность при доступной для многих больных цене.

К достоинствам лазеротерапии, усиливающей медикаментозное лечение простатита, можно отнести:

  • Прекращение воспалительного процесса под обеззараживающим действием луча лазера;
  • Уменьшение дискомфорта и болевых ощущений в промежности после короткого курса терапии;
  • Ускорение способности к регенерации тканей предстательной железы, поврежденных воспалением;
  • Усиление иммунной защиты при отсутствии побочных действий и аллергических реакций;
  • Обеспечение точности воздействия луча лазера с устранением образовавшихся застойных явлений.

В результате лазеротерапии удается достичь долгосрочного эффекта с восстановлением функций мочеполовой системы.

После лечения лазером происходит быстрое восстановление организма при заметном снижении риска возврата болезни.

Исходя из назначения врача, продолжительность курса лазеротерапии может составить 10 процедур, иногда требуется больше. Длительность однократной обработки пострадавшей железы не превышает 2 минут.

Справка. Облучение простаты лазером уменьшает ее размеры, способствует оздоровлению двухслойных мешочков органа. Лазеротерапия гарантирует избавление от патологии, обеспечивает полное восстановление функций органа и сохранение мужской силы.

Особенности лазерного лечения

Комплекс лечебных действий при простатите включает ряд разнообразных мероприятий, но лидирующая роль принадлежит антибиотикотерапии, необходимой для устранения патогенной микрофлоры, оккупировавшей урогенитальный тракт. Для усиления основной методики лечения используют помощь физиотерапевтических методов, к ним относится лазеротерапия.

Применение светового излучения низкой интенсивности, которое обеспечивает лазерная установка, содействует сильному прогреву пораженных воспалением тканей. Лазеротерапия обладает сосудорасширяющим и трофостимулирующим действием, заживляет поврежденные микробами ткани, повышает восприимчивость к назначаемым при простатите лекарствам.

Когда пациенту показано лечение лазером

Лазеротерапия признана безвредным методам воздействия пучком лучевого потока на зону тканей, затронутых патологическим процессом. Представителям сильного пола процедуру глубокого проникновения луча в клетки тканей назначают при следующих патологических процессах:

  1. При инфекционной разновидности простатита, а также выявлении инфекций в органах малого таза, особенно урогенитальных поражений;
  2. В случае осложненной формы болезни с развитием хронического простатита, аденомы простаты, диагностированного мужского бесплодия;
  3. При невозможности реализации полового акта, появления эректильной дисфункции, постоянном болевом синдроме по области таза;
  4. В случае сужения либо полного зарастания промежутка в мочеточнике после проведения хирургических манипуляций;
  5. Если обнаружены симптомы застойных явлений из-за ухудшенного кровоснабжения простаты, диагностирована гиперплазия железы.

Внимание. Угроза застойного простатита проявляется проблемами в сфере половых отношений. Мужчина замечает снижение полового влечения, ослабление эрекции. Половой контакт может стать болезненным, а семяизвержение – преждевременным. При тяжелой форме заболевания показана хирургическая операция.

Кому лазеротерапия противопоказана

Лазерную методику не только включают в комплексную схему лечения симптомов простатита, но используют как самостоятельное лечебное мероприятие. Несмотря на обилие преимуществ, применение лазера для лечения больных простатитом не лишено противопоказаний:

  • Заболевания нервной системы, а также расстройства, связанные с непереносимостью световой волны;
  • Наличие тяжелых патологий – диабет, бронхиальная астма, новообразования злокачественной природы;
  • Сердечно-сосудистая недостаточность, проблемы с сердцем и сосудами, механизмами кроветворения;
  • Применение луча лазера противопоказано при любой стадии развития туберкулеза, во время острой формы простатита.

Замечание. Эффективность терапии зависит не только от качества обработки лазером, необходимо также принимать назначенные врачом лекарства, откорректировать образ жизни. Лазеротерапия показана при определенных видах заболеваний простаты.

Как подготовиться к воздействию лазером

Существует ряд заболеваний, сигнализирующих подобными простатиту симптомами, но не допускающих физиотерапевтического воздействия. Чтобы не навредить здоровью, пациенту необходимо пройти обследование, а перед сеансом лазерной терапии предоставить врачу результаты:

  1. Исследования на присутствие в крови простатического антигена (ПСА);
  2. Общего анализа крови, а также мочи;
  3. Тестирования спермы на болезни половой системы (спермограмма);
  4. Анализа простатической жидкости и эякулята для исключения воспаления в железе;
  5. Обследования терапевта, а также уролога, заключение физиотерапевта.

За несколько дней до лазерного лечения мужчине придется отказаться от секса, не заниматься тяжелым физическим трудом и спортом, исключить прием препаратов и продуктов питания, способствующих разжижению крови. К моменту начала процедуры мочевой пузырь больного простатитом должен быть наполнен, это обеспечит врачу хорошую видимость предстательной железы.

Методы реализации лазерной терапии

Сеанс воздействия лучом лазера на воспаленные ткани простаты проводится в амбулаторных условиях, его продолжительность не займет больше 20 минут вместе с подготовительными мероприятиями. Пациент располагается в специальном кресле (полулежа) для гарантированного расслабления мышц и конечностей.

Лазерную манипуляцию при простатите выполняют одним из трех методов.

Способ лазерного воздействияОсобенности методики лечения и время облучения лазером
РектальныйПри доступе к железе через прямую кишку длительность лазерного сеанса составляет около 2 минут
ЧрескожныйПроцедура обработки лазером очага воспаления через поверхность кожи займет не меньше 2,5 минут
КомбинированныйДля проведения лазерной терапии рефлексотерапевту может понадобиться немного больше времени

Справка. Приобретение дорогостоящих лазеров по карману лишь крупным медицинским центрам, что объясняет высокую цену аппаратного лечения простатита. С учетом значимости региона и уровня клиники, стоимость лазеротерапии стартует от 20-30 тысяч рублей. Не стоит также забывать о цене диагностики и постоянном врачебном контроле.

Интраректальное воздействие лазером на железу

Манипуляция выполняется специальным прибором с длиной волны не меньше 0,63 мкм, а также оснащенным лазерной насадкой для ректального доступа к простате в месте ее соприкосновения с прямой кишкой.

Для лечения простатита используют аппараты, аналогичные прибору Матрикс, которые обеспечивают низкоинтенсивное излучение.

Облучение лучом лазера низкой мощности не опасно, не вредит мягким тканям и органу, но при острой форме геморроя или проктитах процедуру не назначают.

Во время сеанса лазеротерапии происходит выпаривание (вапоризация) пораженных участков простаты безболезненным лучом лазера. Попав в уретру, оставшиеся фрагменты тканей эвакуируются наружу с мочой.

Методика наружного доступа к больному органу

Менее эффективный способ чрезкожного проникновения лазера к больной простате назначают при невозможности лечения простатита терапевтической установкой с длинной волны 0,89 мкм.

В качестве места обработки лазером обычно выбирают лобковую зону или участок промежности, его покрывают влажной марлей.

Через ткань лазерным потоком облучают воспаленный орган, для улучшения проходимости излучения пользуются специальным гелем.

В своих отзывах урологи отмечают, что наибольшего эффекта лечения мужской патологии удается достичь применением комплексного воздействия на очаги воспаленных тканей.

Лазерную терапию простатита дополняют методом внутривенно-лазерного облучения крови. Такое сочетание методик ускоряет выздоровление при сниженной медикаментозной нагрузке.

Способ акупунктурой лазеротерапии простатита

Результативность метода рефлексотерапии обусловлена воздействием лазера на биологически активные точки, расположенные на теле пациента. Зоны, отвечающие за правильное функционирование железы, подвергаются обработке лучом, интенсивность которого в пределах 0,89 мкм. Места расположения акупунктурных точек на теле пациента:

  • Шейная и грудная области;
  • Поясничный участок и поверхность лобка.

При диагностированной аденоме (новообразование) выполняют вапоризацию ее компонентов, применяя методику уретрального доступа к очагу проблемы. Для быстрого выпаривания разросшихся тканей прибор с лазерной насадкой вводят через мочеиспускательный канал. Продолжительность лечебного процесса занимает около часа, а его цена в пределах 50-188 тысяч рублей.

Отзывы пациентов, прошедших лазерную терапию

Андрей, 46 лет:

Страдал от хронического простатита со всеми его мучительными проявлениями, а когда добавились проблемы с мужскими способностями, попросил уролога назначить самое результативное лечение.

После лазеротерапии с одновременным массажем простаты здоровье восстановилось во всех направлениях, даже иммунитет повысился. Теперь на процедуру хожу для профилактики болезни и поддержания мужской силы.

Дмитрий Петрович, 67 лет:

Лазерную процедуру врач назначил мне для лечения простатита вместе с аденомой. Сейчас прохожу первый курс, сказали, что их будет несколько, но улучшения заметил уже после первых сеансов. Лазеротерапию буду продолжать, хотя для пенсионера цена воздействия лазером будет существенной нагрузкой, но здоровье дороже.

Владимир, 52 года:

После пятидесяти меня насторожили проблемы в постели, жена заставила пойти к специалисту.

Врач обнаружил хроническую форму бактериального простатита, назначил лазерную терапию для усиления действия антибиотиков. Не думал, что все будет так быстро и безболезненно, а в больнице лежать не нужно.

Закончил курс лечения таблетками и лазером, избавился от проблем с эякуляцией и мочеиспусканием, а в семье – идиллия.

© 2018, MedProstatit.ru. Все права защищены.

Источник: https://MedProstatit.ru/lechenie-prostatita-lazerom.html

ЛечениеОнлайн
Добавить комментарий